Ονοματεπώνυμο (κεφαλαία) .....................................................
Διεύθυνση ..........................................Ταχ.Κωδ.......................
Επαρχία................................. Τηλ. Οικίας ...............................
E – mail................................................................................
Επάγγελμα.......................................  Κινητό ..........................

Ημερομηνία ....................... Υπογραφή ....................................
 ___________________________________________________________________

Για χρήση από τους Ειδικούς Ολυμπιακούς Κύπρου

Η αίτηση σας εγκρίθηκε στις  ..........................................
Πρόεδρος ..............................................................
Γραμματέας ............................................................
________________________________________________________________

Η συνδρομή για την Εγγραφή είναι €5.00 χρονιαία

Οι επιταγές θα πρέπει να εκδίδονται εις διαταγή των Ειδικών Ολυμπιακών Κύπρου.

ΣΗΜ: Οποιαδήποτε εισφορά στα ταμεία μας είναι ευπρόσδεκτη.